כשמוסד נכשל במצב חירום, הזריקו לתוכו אזרחים שנבחרו באקראי

המרכזים האמריקאיים לבקרת מחלות, ה-CDC, נכנסו למגפה כאחד מגופי בריאות הציבור המכובדים בעולם ויצאו ממנה כשהמוניטין שלהם שבור לרסיסים. בדיקות איטיות, הנחיות סותרות, מסרים שעוצבו לפי מה שאפשר לומר ולא לפי מה שידוע. לא מעניין אותי כאן איזו החלטה הייתה שגויה. מעניינת אותי צורת הכישלון, מפני שזו הצורה שכל ארגון גדול לובש במשבר, והיא מרמזת על תיקון.

התיקון הוא hotfix, במובן התוכנתי: תיקון שמחילים על מערכת רצה כשאין זמן לבנות אותה מחדש. הנה הוא. כשמוכרז מצב חירום, קבוצת אזרחים שנבחרו באקראי מוצבת בתוך הארגון למשך המצב, עם הזכות לראות כל מסמך, להשתתף בכל ישיבה ולשאול כל שאלה על הבעיה שעל הפרק.

מה משתבש במשבר

ארגון בימים רגילים פועל על הפוליטיקה שלו. מי כפוף למי, איזו מחלקה מחזיקה באיזו שאלה, מה אפשר לומר בלי לסיים קריירה, איזה ממצא מביך איזה מנהל. בימים רגילים זה נסבל, מפני שהשאלות איטיות ולפוליטיקה יש זמן להתיישב.

משבר מסלק את הזמן ומשאיר את הפוליטיקה. מידע שהיה מסייע מוחזק מפני שפרסומו יחשוף טעות. החלטות מחכות לחתימה של מישהו שמגן על מעמדו. האנשים שיודעים את התשובה נמצאים שלוש שכבות מתחת לאנשים שמדברים, והשכבות מסננות. איש אינו צריך להיות זדוני. כתבתי במקום אחר שככל שאדם מטפס גבוה יותר, כך הוא חופשי פחות לומר את מה שהוא רואה, ומשבר הוא הזמן שבו זה עולה בחיי אדם.

אז האבחנה אינה חוסר כשירות. היא שהמכונה שנבנתה לימי שלום רצה בימי מלחמה, והמכונה כוללת את מנגנוני ההגנה של עצמה.

מה ההזרקה עושה

לקבוצה שנבחרה באקראי יש שלוש תכונות שחסרות לאנשי הארגון עצמם, וכל אחת מהן חשובה.

אין להם קריירה בתוכו. דבר שילמדו אינו יכול לפגוע בהם, ודבר שיאמרו אינו יכול להיענש בקידום שנמנע, מפני שהם עוזבים כשמצב החירום מסתיים. זהו החופש שהמנהלים מכרו.

אין להם מחלקה. שאלה על בדיקות אינה שייכת להם יותר משאלה על שרשראות אספקה, אז הם יכולים לעקוב אחר הבעיה לרוחב התרשים הארגוני, שזה בדיוק מה שהתרשים נועד למנוע.

איש לא בחר בהם. אין נותן חסות שיש לרצות ואין סיעה שהציבה אותם. הגרלה היא מנגנון המינוי היחיד שמייצר זאת, ולכן אני שב אליה שוב ושוב אף שכבר פירטתי את חסרונותיה באריכות.

המנדט הוא גישה, לא פיקוד. הם אינם מנהלים את המענה. הם רואים אותו, את כולו, והם יכולים לומר את מה שהם רואים: לראש הארגון, לבית המחוקקים ולציבור. זה די. רוב מה שמשתבש במשבר משתבש בחושך, והקבוצה היא אור שאי אפשר לכבות מבפנים.

היתרונות

הברור הוא המהירות. מידע שועדת חקירה פרלמנטרית הייתה זקוקה לשנתיים כדי לחלץ נמצא על השולחן בזמן שהוא עוד חשוב.

פחות ברור מה שעצם הנוכחות עושה. פקיד שיודע שאזרח שנבחר באקראי עשוי לקרוא את המזכר מחר כותב מזכר אחר. ההסתרה שנראתה נבונה נעשית מסוכנת. האפקט הוא כמו קופסת היושר עם תמונת העיניים מעליה: דבר אינו נאכף וההתנהגות משתנה בכל זאת.

וזה זול. כמה עשרות אנשים, כמה חודשים, שום מוסד חדש. זה תיקון, לא כתיבה מחדש.

החסרונות, בכנות

הקבוצה לא תבין את התחום. אפידמיולוגיה קשה. הם ישאלו שאלות נאיביות ומדי פעם יזעיקו על דברים שהם בסדר.

אני חושב שזה מזיק פחות משזה נשמע, משתי סיבות. ראשית, הם אינם מחליטים, רק רואים ושואלים, ושאלה נאיבית שנענית בפומבי עולה שעה. שנית, הכישלונות שאני מנסה לתפוס הם לעיתים רחוקות טכניים. לאיש ב-CDC לא חסרו אפידמיולוגים. מה שחסר היה מישהו שיכול לומר את הדבר הברור מבלי לשלם על כך.

אפשר ללכוד את הקבוצה. לתדרך אותם באופן בררני, להחניף להם, להעסיק אותם בסיורים. זה סיכון ממשי וההגנה היא גודל הקבוצה ואקראיות בחירתה: אי אפשר להכין מראש את לכידתם של אנשים שלא ידעתם שייבחרו.

הדלפות. חלק מהמידע במצב חירום באמת אינו צריך להיות ציבורי. התשובה היא זו שכל בית מחוקקים כבר משתמש בה: הקבוצה רואה הכול, ומה שמותר לה לפרסם נקבע לפי כללים שנקבעו מראש, לא על ידי הארגון שהיא צופה בו.

והמקצוענים ישנאו את זה. זה מחיר, אבל זה גם אות. ארגון שאינו יכול לסבול שצופים בו במשבר אומר לכם משהו על מה שהוא עושה במשבר.

למה תיקון חם ולא רפורמה

מפני שרפורמה לוקחת עשור ומצב החירום הבא לא יחכה לה. הגרסה הקבועה של הרעיון הזה היא שיטת ממשל אחרת, ואני טוען בעדה במקום אחר. זו הגרסה שאפשר לחוקק בחודש ולהפעיל ביום שהצפירות נשמעות.

מוסדות נכשלים במצבי חירום מאותה סיבה שהם מתמידים בימי שלום: הם מגנים על עצמם. תיקון חם אינו מרפא זאת. הוא רק מציב בחדר מישהו שאין לו על מה להגן.